I ETAPA DEL PROCESO DE ENFERMERÍA:
VALORACIÓN
ANTECEDENTES GENERALES:
NOMBRE: C.C.M.
SEXO: femenino
EDAD: 40 años.
PERSONAS CON LAS QUE VIVE: vive sola.
PREVISIÓN: FONASA A
FUENTE QUE PROPORCIONA INFORMACIÓN: Usuaria (además se obtuvo información de la ficha clínica y hoja de enfermería del paciente).
ANTECEDENTES DE SALUD:
DIAGNÓSTICO MÉDICO: Enfermedad Afectiva Bipolar,fractura de maléolo y peroné EEII izquierda.
PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS: No Hay
SERVICIO: UHCE
MOTIVO DE INGRESO AL SERVICIO: Descompensación de Enfermedad Afectiva Bipolar.
PRESENCIA DE ALERGIAS: NO
ANTECEDENTES ENFERMEDADES CRÓNICAS: No Tiene.
ANTECEDENTES MÓRBIDOS DE IMPORTANCIA: No Hay.
ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL: con diagnóstico de trastorno Afectivo Bipolar desde el año 2004. Haingresado a UHCE en 3 oportunidades los últimos 12 meses. En tratamiento ambulatorio y asiste a controles en Hospital de Día.
TRATAMIENTO MEDICO ACTUAL
Ciprofloxacino 500mg c/8hr por 7 días VO
Carbamazepina 200mg c/8hr VO
Rispiridona 3mg al día VO
Paracetamol 500mg c/8hr VO
Ibuprofeno 400mg c/12 hr VO
Haldol 5mg ½ amp IM/SOS
Diazepan 10 mg 1 amp hasta 3 veces al día
Amparax 4mg IM SOSEXAMEN FÍSICO GENERAL:
DEAMBULACIÓN: paciente con valva de yeso por fractura en EEII, no puede deambular sin silla de ruedas.
POSICIÓN EN CAMA: semifowler activa.
ESTADO NUTRICIONAL: sobrepeso.
COLORACIÓN DE LA PIEL: normocolorea.
FASCIE: tranquila.
ESTADO DE LOS ÓRGANOS DE LOS SENTIDOS:
VISIÓN: presbicia.
AUDICIÓN: normal.
TACTO: normal
GUSTO: normal
OLFATO: normal
ESTADOMENTAL:
NIVEL DE CONCIENCIA: Alerta.
ORIENTACIÓN: Orientado en tiempo y espacio.
LENGUAJE: normal
MEMORIA: reciente, remota e inmediata normales.
• EXAMEN FÍSICO SEGMENTARIO:
CABEZA: Normocráneo, sin presencia de prominencias óseas, cabello bien distribuido.
CARA: Simétrica, piel sana.
-Ojos: pupilas isocóricas, simétricos, escleras blancas, conjuntivas de tonalidad rosada pálidosin presencia de secreciones, movilidad (+)
-Nariz: simétrica, sin presencia de secreciones, piel sana.
-Pabellón Auricular: simétricos, sin secreciones.
-Boca: labios simétricos, levemente secos y rosados. Prótesis en maxilar superior.
CUELLO: Piel sana, movilidad buena, palpación glándula tiroides (-), inflamación de ganglios linfáticos (-), ingurgitación yugulares (-)
TÓRAX: simétrico.Pulmones: M/P (+) ambos campos. Tos (-)
Corazón: RR2T soplos (-)
ABDOMEN: ruidos HA (+), BDI, sin masas palpables, distención (-), piel sana.
ESPALDA: piel sana.
EE.SS: Piel hidratada, sana, tibia al tacto. Pulso radial (+) rítmico, blando, amplio, simétrico, llene capilar (Normal)
EE.II: Piel hidratada, sana, normocolorea.
Pies: llene capilar (N), piel sana, tibiosal tacto, pulsos pedios presentes con características normales, uñas cortas, hiperqueratosis (-).
Genitales: NE.
HISTORIA ENFERMERA
La Srta. C. C. M. de 40 años de edad ingresa a la UHCE del Hospital Regional de Punta Arenas trasladada desde asistencia pública, donde ingresó por fractura de maléolo y peroné de extremidad izquierda debido a caída desde elsegundo piso de su casa atribuible a ideas suicidas.
Paciente originaria de Punta Arenas, vive sola en la casa perteneciente a su abuela materna, ya que ambos padres fallecieron en el norte del país de Argentina, solo tiene una prima que la visita y la ayuda y acompaña a la iglesia. C.C.M. trabaja en un supermercado de cajera y además tiene arrendatarios en su hogar, señala tener una muy buenarelación con ellos. Además refiere sentirse bien anímicamente ahora, tiene una lesión en la pierna izquierda que le impide movilizarse con facilidad y solo tiene que hacerlo por medio de una silla de ruedas. En su hogar habitualmente duerme bien, 8 horas, refiere tener un sueño reparador, en el Hospital duerme de 6 a 7 horas diarias y a veces duerme siesta pero cuando se encuentra en su hogar…