CASO CLÍNICO
Otorrinolaringología
Datos Personales
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Nombre: Carlos Alberto Avelar Pineda
# de expediente:
Raza: Mestizo
Edad: 42 años
Sexo: Masculino
Religión:
Estado civil: unión libre
Escolaridad: primaria completa
Ocupación: Agricultor
Dirección:
Informante: Paciente
Confiabilidad: Confiable
Historiadores: Adriana, Stephany, Joel, Edwin, Elder
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Motivo deConsulta: “Ronquera,
dolor al tragar y al comer”
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Síntoma Principal: Disfonia,
odinofagia y disfagia
Historia de la Enfermedad
Actual
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Paciente masculino de 42 años de edad, refiere que en el año 2012, inicia con
disfonía, progresiva, 8 meses después empieza con disfagia y odinofagia
progresiva, que empezó con alimentos solidos y luego líquidos, hasta llegar a tener
dificultad paratragar su saliva, cuadro que se acompaño de disminución de peso,
disnea de pequeños esfuerzos, refiriendo que se presentaba al momento de
bañarse, caminar.
Concomitantemente cefalea occipital, de intensidad 10/10, que se atenuaba al
ponerse paños de agua y alcohol, y al tomar acetaminofén. El cuadro duro
aproximadamente 16 meses, momento en el cual decide asistir a este centro
hospitalario, estoen el año 2013, donde le indican radioterapia y quimioterapia ya
que fue diagnosticado con Ca de laringe, se le realiza traqueotomía el 24 de Oct
2013.
En el 2014 el paciente refiere que visito el hospital por mismo cuadro clínico, fue
internado y dado de alta sin recordar algún procedimiento que se le haya realizado.
Actualmente el paciente regresa al hospital con mismo cuadro exacerbado, conmas
de 30 libras de peso perdidas y se le realiza biopsia para confirmación de Ca
laríngeo, por lo cual se realiza una laringotomía total.
Paciente tiene antecedentes de tabaquismo fumaba 10 cigarrillos diarios,
empezando a fumar a los 20años y lo dejo a los 34. Alcohol: refiere que tomaba de
todo, revuelto, ocasionalmente dejo de tomar en el 2012.
Antecedentes: 8 días después de realizársele lalaringotomía total, el paciente
presenta dolor periumbilical, irradiado a fosas iliacas, de inicio súbito, de intensidad
FOG
FUNCION
SUEÑO
SED
HAMBRE
MICCION
DEFECACION
ANTES
DURANTE
RELACION
IOAS
SNC: Afirma: Mareos, debilidad.
Niega: convulsiones, parálisis, paresias, perdida de
sensibilidad, temblor, vértigo.
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Cabeza: Afirma: cefalea occipital (HEA)
Niega: alopecia, ectoparasitos, masas,traumas.
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Ojos: Afirma: epiforas, fosfenos, (molestia por el sol)
Niega: trauma, fotofofia, uso de lentes, dolor.
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Oidos: Afirma: acufenos
Niega: otalgia, otorrea, otorragia, tinnitus, vértigo
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Nariz: Niega: Epistaxis, rinorrea, trauma, prurito, anosmia.
Boca y garganta: Afirma: disfagia, odinofagia, disfonía
Niega: uso de protesis, halitosis, queilosis, gingivorragia.
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Cuello:Niega: tortícolis, masas, dolor, adenopatias.
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Cardiopulmonar: Niega: Palpitaciones, taquicardia, dolor
precordial, disnea, DPN.
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Gastrointestinal: Niega: diarrea, hematemesis, melena,
nauseas, estreñimiento.
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Urinario. Niega: Disuria, poliuria, hematuria.
Antecedentes Personales Patologicos
Enfermedades de la niñez: Malaria a
los 8 años de edad, recibió
tratamiento.
Niega: varicela,sarampión, parotiditis.
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Enfermedades de la adultez: Niega HTA,
diabetes, Cardiopatías.
Antecedentes Personales Hospitalarios,
Traumáticos, Quirúrgicos
Hospitalarios: afirma, hospitalización 3
veces la primera vez en el 2013, la
segunda 2014 y esta ultima 2015
? Traumáticos: afirma fractura de
antebrazo, a los 20años de edad, se le
indico Yeso por un mes, con una
resolución satisfactoria.
?Quirúrgicos: año 2013 traqueotomía,
2015 Laringotomía
2015 Apendicetomía
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Antecedentes
inmunológicos
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Esquema de vacunación: paciente
refiere esquema completo.
NO porta carnet.
Niega alergias: alimentos,
medicamentos, polvo, picaduras de
animal.
Antecedentes personales no patológicos
Nacimiento:
Atendido por partera, en casa, a termino sin complicaciones.
? Desarrollo físico y mental:…